Бланк и образец листка нетрудоспособности (больничного)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г. N 9340

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 16 марта 2007 г. N 172

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ

БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

Министр

М.ЗУРАБОВ

Приложение

────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────

заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000

ется    │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом и│    (соответствующее

остается│      подчеркнуть)

в меди- │_____________________________________________  _______________________

цинской │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)

органи- │_____________________________________________  N истории болезни _____

зации   │              (домашний адрес)

        │Место работы ________________________________  Основное/по совмести-

        │                (наименование организации)     тельству

        │                                                (нужное подчеркнуть)

        │Для предъявления по основному месту работы

        │выдан листок нетрудоспособности

        │Серия ___________ N ________________

        │Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________

        │               (число, месяц, год)              (расписка получателя)

────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────

 З │                              ЛИНИЯ ОТРЕЗА

 А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000

 О │   (соответствующее подчеркнуть)                               ┌───────────┐

 Л │____________________________________________ __________________│  Печать   │

 Н │ (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской │медицинской│

 Я │               или его штамп)                   организации)   │организации│

 Е │Выдан _______________________ 20__ г.                          │           │

 Т │            (число, месяц)                                     │           │

 С │_________________________________________ Возраст ____________ └───────────┘

 Я │         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ┌─────┬─────┐

   │            нетрудоспособного)                                 │МУЖ. │ЖЕН. │

 В │Место работы __________________________________________________├─────┴─────┤

 Р │                        (наименование организации)             │(подчерк-  │

 А │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              │нуть)      │

 Ч │Для предъявления по основному месту работы выдан листок        └───────────┘

 О │нетрудоспособности

 М │Серия _________________ N _____________

   ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 М │   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

 Е │или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),

 Д │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень

 И │заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в

 Ц │санатории, отпуск по беременности и родам:

 И │____________________________________________________________________________

 Н │  (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,

 С │    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,

 К │    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

 О │                   ее номер, место нахождения санатория)

 Й ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

   │РЕЖИМ:                                │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.

 О │                                      │Подпись председателя ВК _____________

 Р ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

 Г │Отметки о нарушении режима:           │Регистрация документов

 А │  Подпись врача: ______________       │в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

 Н ├──────────────────────────────────────┤

 И │Находился в стационаре                │Освидетельствован

 З │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

 А ├──────────────────────────────────────┤

 Ц │Разрешена  выдача  (продление)  листка│Заключение бюро МСЭ _________________

 И │нетрудоспособности          гражданам,│                        (степень

 И │находящимся вне  постоянного     места│_____________________________________

   │жительства                            │ ограничения способности к трудовой

   │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│            деятельности)

   │Подпись руководителя           ┌──────┤                            ┌───────┐

   │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя        │ М.П.  │

   │                               │      │бюро МСЭ _____________      │       │

   ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘

   │                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

   ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────

   │  С какого числа  │      По какое число      │  Специальность  │   Подпись

   │                  │       включительно       │ и фамилия врача │    врача

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────

   │         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       ┌───────┐

   │                                     ─┐  _________________________ │Печать │

   │С ___________________________________ │  (специальность, фамилия,  │меди-  │

   │       (прописью число и месяц)       │  _________________________ │цинской│

   │                                       >       подпись врача)      │органи-│

   │Выдан новый листок (продолжение) N __ │  _________________________ │зации  │

   │                                     ─┘                            └───────┘

                               К сведению врача

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские

организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,

а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

                          наименование организации

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____

Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора

(служебного контракта) _________________________________________________________

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе

"__" __________ 20__ г.

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

--------------------------------------------------------------------------------

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней

Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное

подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,

работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

--------------------------------------------------------------------------------

                              Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере

_______________% за ____ календарных дней│

по уходу   за  больным  ребенком,  членом│100% за ________ календарных дней

семьи   в  течение   календарного    года│

за _____________________ календарных дней│

(с учетом настоящего периода             │

     нетрудоспособности)                 │

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

Особые отметки _________________________________________________________________

                           Сведения о заработной плате

Расчетный период  

для исчисления   

пособия       Число кален-

дарных дней,

учитываемых 

в расчетном 

периоде     Сумма факти- 

ческого зара-

ботка за рас-

четный период Тарифная ставка

(должностной  

оклад, денежное

вознаграждение 

<*>)     Средний дневной

заработок   

с "__" ____ 20__ г.

по "__" ___ 20__ г.

    --------------------------------

    <*>  Заполняется  при  исчислении  пособия  исходя из тарифной

ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).

                               Причитается пособие

За период     Число 

кален-

дарных

дней, 

подле-

жащих 

оплате Размер   

пособия в

процентах

к зара-  

ботной   

плате     Размер  

дневного 

пособия 

(в руб. и

коп.)   Размер дневного

пособия,    

исчисленного из

максимального 

размера пособия Размер дневного

пособия,    

исчисленного из

МРОТ (в руб. и 

коп.)     

с "__" ____ 20__ г.

по "__" ___ 20__ г.

За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________________________________________________

                                      (сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________

                                         (сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________

                                      (сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________