Справка о заработной плате за два года (СКУ)

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития России

от______________    №_______

Дата выдачи: _____________                                                                    № _______________

1. Данные о страхователе:

__________________________________________________________________

( полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя ____________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя  ______________ / __________________  

Код подчиненности ___________________________________________________                                                                                                            ИНН/КПП __________________________/______________________________                             

Телефон: (___) _______________

2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Паспортные данные:

Серия _______ номер  ___________________  кем и когда выдан _____________________________________________________

Адрес места жительства

      (почтовый   индекс)                              (государство)                                        (субъект Российской Федерации)

          (город)                   (улица/переулок/проспект)                              (дом)                    (корпус)                 (квартира)

СНИЛС ___________________________

Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с __________ _____г.  по     _______ _____г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:

20..     год

20..     год

20..     год

Итого ________(руб.)_____(коп.)                       _______________________________________

_____________________________________(руб.)________(коп.)

                                                                           (прописью)

________(руб.)_____(коп.)                       _______________________________________

______________________________________(руб.)________(коп.)

                                                                           (прописью)

________(руб.)_____(коп.)                       _______________________________________

___________________________________(руб.)________(коп.)

                                                                            (прописью)

________(руб.)_____(коп.)                       _______________________________________

_____________________________________(руб.)________(коп.)

                                                                           (прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель,  физическое лицо

________________________ __________________ ______________________      

           (должность)                                                 (Ф.И.О.)                                             (подпись)

  Главный бухгалтер ________________________________ ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)                                         (подпись)

Место печати

страхователя

---

* За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в средний заработок для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (в редакции настоящего Федерального закона) включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

** Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособностью и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).