Бланк и образец листка нетрудоспособности [2019]

Бланк и образец листка нетрудоспособности (больничного листа) 2016 г.

 Порядок оформления листка нетрудоспособности

Порядок оформления листка нетрудоспособности.
Нарушения в оформлении листка нетрудоспособности.
 
Приказом МЗСР РФ от 26.04.2011г. №347н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности» с 1июля 2011года на территории Российской Федерации вводится новая форма бланка листка нетрудоспособности, подтверждающая факт временной нетрудоспособности.
Бланк листка нетрудоспособности (далее - ЛН) изготовлен на специальной бумаге, с повышенной степенью защиты, которая дополнена водяными знаками в виде логотипа ФСС России, размер бланка 210Х297 (А4);
-цвет: лицевая сторона - фон голубой, поля для заполнения-светло - желтый, оборотная сторона - голубой.
В правом верхнем углу бланка ЛН, а также его корешка расположен штриховой код, являющийся двенадцатиразрядным идентификационным номером бланка.
Основное отличие нового бланка ЛН от старого заключается в том, что теперь его можно заполнять в электронной форме, при этом все записи необходимо делать в специально отведенных ячейках.
Новый формат предполагает автоматическую обработку машиносчитываемого листка нетрудоспособности. Для этого, в том числе используется бинарный код (на лицевой стороне в левом верхнем углу), в котором будет закодирована вся информация, которая внесена в ЛН.
Фондом социального страхования РФ разработана программа для медицинских учреждений, позволяющая впечатывать данные в ЛН. Программа позволяет впечатывать двумерный матричный код, содержащий данные ЛН.
На оборотной стороне бланка расположена информация по заполнению листка нетрудоспособности с указанием необходимых кодов.
Порядок оформления ЛН утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011г. №624н.

Основные требования по оформлению листка нетрудоспособности:
Записи в листке нетрудоспособности выполняются на русском языке печатными заглавными буквами чернилами черного цвета либо с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной или перьевой ручки. Не допускается использование шариковой ручки. Записи в листке нетрудоспособности не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей, а также не должны соприкасаться с границами ячеек.
Все записи в специально отведенных ячейках проставляются, начиная с первой ячейки.
В соответствии с разъяснениями Фонда социального страхования Российской Федерации от 28.10.2011г. №14-03-18/15-12956 допустимо заполнение листка нетрудоспособности как с применением печатающих устройств, так и заполнение печатными буквами вручную.
Печати медицинской организации, учреждения медико-социальной экспертизы могут выступать за пределы специально отведенного места, но не должны попадать на ячейки информационного поля бланка листка нетрудоспособности.
Оттиск печати медицинской организации должен соответствовать названию, указанному в уставе медицинской организации. При оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации.

 
Оформление листка нетрудоспособности:
В строке «первичный» делается соответствующая отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности является первичным.
В строке «дубликат» проставляется отметка «V» в случае, когда в связи с утерей листка нетрудоспособности, застрахованному лицу лечащим врачом и председателем врачебной комиссии оформляется дубликат листка нетрудоспособности.
Нарушение: при оформлении строки «дубликат» не оформлены строки «первичный» или «продолжение».
В строке «продолжение листка нетрудоспособности №…» указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности в случае, если оформляемый листок нетрудоспособности является продолжением ранее выданного листка.
В строке «(наименование лечебного учреждения/ФИО частно практикующего врача)» указывается полное или сокращенное наименование лечебного учреждения, фамилия и инициалы врача, занимающегося частной медицинской практикой, которыми оказывалась медицинская помощь, и выдавался листок нетрудоспособности.
В строке «(адрес лечебного учреждения/частнопрактикующего врача)» указывается адрес лечебного учреждения либо адрес оказания медицинских услуг врачом, занимающимся частной медицинской практикой (название городского или сельского поселения, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), соответствующие адресам фактической выдачи листков нетрудоспособности и осуществления медицинской деятельности согласно лицензии медицинской организации или частнопрактикующего врача. Внесение указанных данных осуществляется через интервал в одну ячейку, номер корпуса указывается через знак «/» в ячейке после номера дома, номер квартиры указывается через пробел в одну ячейку после номера дома или корпуса (например,|Б|а|р|н|а|у|л||С|у|х|о|в|а| ||5|/|3||13|)».
В строке «Дата выдачи» указывается число, месяц и год выдачи листка нетрудоспособности.
Дата выдачи ЛН должна соответствовать дате выдачи ЛН при выписке из стационара.
Дата выдачи ЛН должна соответствовать дате первого обращения пациента к врачу, за исключением:
-выдачи ЛН за прошедшее время решением врачебной комиссии;
-при выдаче дубликата ЛН.

В строке «(ОГРН/ОГРНИП)» указывается основной государственный регистрационный номер в соответствии с документом, подтверждающим государственную регистрацию медицинской организации, выдавшей листок нетрудоспособности, либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя - частно практикующего врача, выдавшего листок нетрудоспособности, проставляемый в соответствии со Свидетельством о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя.
В строке «ФИО» в соответствующих ячейках указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность с пробелом в одну ячейку между фамилией и инициалами.
В строке «Дата рождения» указывается дата рождения нетрудоспособного гражданина.
В ячейках «м» «ж» проставляется соответствующая отметка «V».
В строке «Причина нетрудоспособности»:
в ячейках «код » указывается соответствующий двухзначный код
в ячейках «доп код » указывается дополнительный трехзначный код
В строке «(фамилия, инициалы врача)» указывается фамилия медицинского работника, выдавшего листок нетрудоспособности и его инициалы (с пробелом в одну ячейку).
В строке «место работы – наименование организации» указывается полное или сокращенное наименование организации, либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица (с интервалом в одну ячейку).
В строке «основное» делается отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы.
В строке «по совместительству № » делается отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по месту работы по внешнему совместительству и указывается номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы.
В строке "дата 1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки - при направлении больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения на лечение в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения, при направлении медицинской организацией гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации; при направлении на долечивание в специализированные санаторно-курортные организации (отделения) непосредственно после стационарного лечения; при направлении лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (далее - путевка на лечение (долечивание);
В строке "дата 2" проставляется дата окончания путевки на лечение (долечивание).
В строке "N путевки" указывается номер путевки на лечение (долечивание).
В строке "ОГРН санатория или клиники НИИ" санаторно-курортным учреждением, клиникой научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации указывается основной государственный регистрационный номер в соответствии с документом, подтверждающим государственную регистрацию медицинской организации.
Строка "по уходу" заполняется в случае ухода за больным членом семьи (в том числе при карантине ребенка):
В строке "возраст (лет/мес.)" в первых двух ячейках указывается число полных лет больного члена семьи, за которым осуществляется уход, а в случае осуществления ухода за больным ребенком, не достигшим возраста 1 года, первые две ячейки не заполняются, а во вторых двух ячейках указывается возраст ребенка в месяцах.
В  строке "родственная связь" указывается соответствующий двухзначный код:
38 - мать;
39 - отец;
40 - опекун;
41 - попечитель;
42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи.
В строке "ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход" указывается фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) гражданина, за которым осуществляется уход (с пробелами в одну ячейку).
При одновременном уходе за двумя детьми в первом ряду ячеек названной строки указываются возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество первого ребенка, за которым осуществляется уход, во втором ряду ячеек названной строки указываются упомянутые данные на второго ребенка, за которым осуществляется уход. При одновременном уходе более чем за двумя детьми, когда выдается второй листок нетрудоспособности, в первом и втором ряду ячеек названных строк указывается возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество других детей, за которыми осуществляется уход, остальные строки (графы) листка нетрудоспособности оформляются идентично строкам (графам) первого листка нетрудоспособности.
В строке "Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)" в ячейках "да" "нет" делается отметка "V" при наличии соответствующей информации.

В строке "Отметки о нарушении режима" в зависимости от вида нарушения указывается следующий двухзначный код:
23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача;
24 - несвоевременная явка на прием к врачу;
25 - выход на работу без выписки;
26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы;
27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы;
28 - другие нарушения.
В строке "Дата" указывается дата нарушения, в поле "Подпись врача" ставится подпись лечащего врача.
Если нарушений режима не было, указанные строки не заполняются.
В строке «Находился в стационаре» в ячейках «С - по» проставляются соответственно даты начала и окончания пребывания гражданина в стационарном лечебном учреждении, в таблице «Освобождение от работы» листка нетрудоспособности делается запись о продолжении лечения.
В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в таблице "Освобождение от работы" и строке "Находился в стационаре" указываются соответствующие сроки лечения, в строке "Иное" проставляется соответствующий двухзначный код - "продолжает болеть".
При выписке из стационара нетрудоспособному гражданину выдается новый листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного, при этом в строке "Находился в стационаре" указывается общая длительность лечения, а в таблице "Освобождение от работы" сроки лечения за минусом дней, указанных в ранее выданном листке нетрудоспособности".
При направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в листке нетрудоспособности указываются соответствующие даты в строках: "Дата направления в бюро МСЭ", "Дата регистрации документов в бюро МСЭ", "Освидетельствован в бюро МСЭ "Установлена/изменена группа инвалидности" арабскими цифрами указывается группа инвалидности (1, 2, 3) в случае, если в результате освидетельствования в учреждении МСЭ лицу установлена либо изменена группа инвалидности.
В поле "Подпись руководителя бюро МСЭ" ставится подпись руководителя бюро МСЭ.
При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственной предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ.
Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ.
В случае, если установлена группа инвалидности, но пациент продолжает болеть, то должен быть выдан листок нетрудоспособности «первичный».
В строке «Приступить к работе» в ячейках «с » указывается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания гражданина трудоспособным.
В строке "Иное" указывается следующий двухзначный код:
31 - в случае, если гражданин продолжает болеть и ему выдают новый листок нетрудоспособности (продолжение);
32 - при установлении инвалидности;
33 - при изменении группы инвалидности;
34 - в случае смерти;
35 - в случае отказа от проведения медико-социальной экспертизы;
36 - в случае, когда гражданин после выдачи или продления листка нетрудоспособности на прием не являлся, а при очередном посещении признан трудоспособным;
37 - в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения.
Вслед за двухзначным кодом, проставляемым в строке "Иное», в ячейках  для кодов 32, 33, 34 и 36 проставляется также дата установления, изменения группы инвалидности, дата смерти гражданина, дата явки трудоспособным.
В строке "Выдан листок (продолжение) N" указывается номер продолжения листка нетрудоспособности.
 В поле "Подпись врача" ставится подпись лечащего врача.
Лицом, выдавшим листок нетрудоспособности, при закрытии листка нетрудоспособности пустые строки таблицы "Освобождение от работы" аккуратно прочеркиваются одной горизонтальной линией.
Нарушение. Одновременно оформлена строка «Приступить к работе» и проставлен код «31» в строке «Иное».
В случае проставления кода «31» дата не проставляется.
При наличии ошибок в заполнении листка нетрудоспособности он считается испорченным и взамен него выдается новый листок нетрудоспособности.
При оформлении листков нетрудоспособности формы, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011года №347, в разделе «Заполняется врачом» в медицинских организациях допускаются следующие нарушения, которые условно можно разделить на 2 группы:
1. Нарушения в оформлении листков нетрудоспособности, которые не влияют на размер пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам (технические недочеты в оформлении листка нетрудоспособности):
-записи в листке нетрудоспособности выполнены не печатными заглавными буквами;
-записи в листке нетрудоспособности выполнены шариковой ручкой;
-записи в листке нетрудоспособности заходят за пределы границ ячеек и (или соприкасаются с границами ячеек);
-записи в строках: «наименование медицинской организации», «адрес медицинской организации», «место работы — наименование организации», «ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход», «Фамилия и инициалы врача» таблицы «Освобождение от работы» указаны без интервала в одну ячейку;
-неверно указано наименование медицинской организации;
      - неверно указано наименования работодателя.
 Письмом ФСС от 30.09.2011г. N 14-03-11/15-11575 разъяснено, что наличие в листке, заполненном рукописно, технических недочетов заполнения не является основанием для работодателя требовать переоформления листка нетрудоспособности и отказывать в назначении и выплате пособий, если при этом все записи в листке нетрудоспособности читаются.
2. Нарушения в оформлении листков нетрудоспособности, которые влияют на размер пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам:
- в строке «первичный», «дубликат», «продолжение листка нетрудоспособности №» не указана соответствующая отметка «V»;
- не проставлена отметка в листке нетрудоспособности о нарушении режима, предписанного врачом;
- неверно указан код в строке «Причина нетрудоспособности» и т.д.
ПРИМЕР: выдача ЛН, код «02», не проставлен код «021».
«дополнительный код «021» в строке «Причина нетрудоспособности», а также двухзначный код в строке «Отметки о нарушении режима» должны быть указаны в каждом листке нетрудоспособности, выданном в продолжении первичного листка нетрудоспособности».
- отсутствие подписи председателя ВК в каждой строке ЛН после первых 15 дней освобождения от работы;
- после освидетельствования на МСЭ и установления группы инвалидности выдан ЛН (продолжение). (Должен быть выдан ЛН (первичный), т.к. случай временной нетрудоспособности «завершается датой, предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ).
При обнаружении нарушений данного вида работодателю необходимо вернуть листок нетрудоспособности застрахованному лицу с целью исправления ошибок лечебным учреждением здравоохранения, выдавшим данный л/н.

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г. N 9340

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 16 марта 2007 г. N 172

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ

БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

 

Министр

М.ЗУРАБОВ

 

Приложение

 

────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────

заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000

ется    │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом и│    (соответствующее

остается│      подчеркнуть)

в меди- │_____________________________________________  _______________________

цинской │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)

органи- │_____________________________________________  N истории болезни _____

зации   │              (домашний адрес)

        │Место работы ________________________________  Основное/по совмести-

        │                (наименование организации)     тельству

        │                                                (нужное подчеркнуть)

        │Для предъявления по основному месту работы

        │выдан листок нетрудоспособности

        │Серия ___________ N ________________

        │Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________

        │               (число, месяц, год)              (расписка получателя)

────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────

 З │                              ЛИНИЯ ОТРЕЗА

 А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000

 О │   (соответствующее подчеркнуть)                               ┌───────────┐

 Л │____________________________________________ __________________│  Печать   │

 Н │ (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской │медицинской│

 Я │               или его штамп)                   организации)   │организации│

 Е │Выдан _______________________ 20__ г.                          │           │

 Т │            (число, месяц)                                     │           │

 С │_________________________________________ Возраст ____________ └───────────┘

 Я │         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ┌─────┬─────┐

   │            нетрудоспособного)                                 │МУЖ. │ЖЕН. │

 В │Место работы __________________________________________________├─────┴─────┤

 Р │                        (наименование организации)             │(подчерк-  │

 А │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              │нуть)      │

 Ч │Для предъявления по основному месту работы выдан листок        └───────────┘

 О │нетрудоспособности

 М │Серия _________________ N _____________

   ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 М │   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

 Е │или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),

 Д │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень

 И │заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в

 Ц │санатории, отпуск по беременности и родам:

 И │____________________________________________________________________________

 Н │  (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,

 С │    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,

 К │    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

 О │                   ее номер, место нахождения санатория)

 Й ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

   │РЕЖИМ:                                │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.

 О │                                      │Подпись председателя ВК _____________

 Р ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

 Г │Отметки о нарушении режима:           │Регистрация документов

 А │  Подпись врача: ______________       │в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

 Н ├──────────────────────────────────────┤

 И │Находился в стационаре                │Освидетельствован

 З │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

 А ├──────────────────────────────────────┤

 Ц │Разрешена  выдача  (продление)  листка│Заключение бюро МСЭ _________________

 И │нетрудоспособности          гражданам,│                        (степень

 И │находящимся вне  постоянного     места│_____________________________________

   │жительства                            │ ограничения способности к трудовой

   │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│            деятельности)

   │Подпись руководителя           ┌──────┤                            ┌───────┐

   │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя        │ М.П.  │

   │                               │      │бюро МСЭ _____________      │       │

   ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘

   │                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

   ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────

   │  С какого числа  │      По какое число      │  Специальность  │   Подпись

   │                  │       включительно       │ и фамилия врача │    врача

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

   │С ________________│__________________________│                 │

   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │

   ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────

   │         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       ┌───────┐

   │                                     ─┐  _________________________ │Печать │

   │С ___________________________________ │  (специальность, фамилия,  │меди-  │

   │       (прописью число и месяц)       │  _________________________ │цинской│

   │                                       >       подпись врача)      │органи-│

   │Выдан новый листок (продолжение) N __ │  _________________________ │зации  │

   │                                     ─┘                            └───────┘

                               К сведению врача

 

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские

организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,

а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

 

________________________________________________________________________________

                          наименование организации

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____

Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора

(служебного контракта) _________________________________________________________

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе

"__" __________ 20__ г.

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

--------------------------------------------------------------------------------

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней

Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное

подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,

работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

--------------------------------------------------------------------------------

 

                              Назначение пособия

 

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

 

по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере

_______________% за ____ календарных дней│

по уходу   за  больным  ребенком,  членом│100% за ________ календарных дней

семьи   в  течение   календарного    года│

за _____________________ календарных дней│

(с учетом настоящего периода             │

     нетрудоспособности)                 │

 

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

Особые отметки _________________________________________________________________

 

                           Сведения о заработной плате

 

Расчетный период  

для исчисления   

пособия       Число кален-

дарных дней,

учитываемых 

в расчетном 

периоде     Сумма факти- 

ческого зара-

ботка за рас-

четный период Тарифная ставка

(должностной  

оклад, денежное

вознаграждение 

<*>)     Средний дневной

заработок   

с "__" ____ 20__ г.

по "__" ___ 20__ г.

 

    --------------------------------

    <*>  Заполняется  при  исчислении  пособия  исходя из тарифной

ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).

 

                               Причитается пособие

 

За период     Число 

кален-

дарных

дней, 

подле-

жащих 

оплате Размер   

пособия в

процентах

к зара-  

ботной   

плате     Размер  

дневного 

пособия 

(в руб. и

коп.)   Размер дневного

пособия,    

исчисленного из

максимального 

размера пособия Размер дневного

пособия,    

исчисленного из

МРОТ (в руб. и 

коп.)     

с "__" ____ 20__ г.

по "__" ___ 20__ г.

 

За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________________________________________________

                                      (сумма пособия прописью)

 

За счет средств работодателя ___________________________________________________

                                         (сумма пособия прописью)

 

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________

                                      (сумма пособия прописью)

 

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

 

    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________